Persoonsgegevens

Alle velden met een * zijn verplicht

Naam*

Geboortedatum*

Naam contactpersoon

Adres*

Postcode + Plaatsnaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naam school / peuterspeelzaal / opvang

Wat is de reden van aanmelding?*

Wensen

Gewenste locatie*

Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)Gezondheidscentrum RadesingelBasisschool de GSVBasisschool KarrepadGezondheidscentrum ReitdiephavenGeen voorkeur

Kun je ook naar een andere locatie komen, als daar sneller plek is?*

JaNee

Voorkeur voor dag(en)

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Voorkeur voor tijdstip(pen)*

Kies één of meer tijden die voor jou/jullie mogelijk zijn:
Tussen 8.30-13.30Tussen 14.00-17.00 uur
Let op: Voor afspraken na 14.00 uur is de wachttijd langer. Vaak kan je sneller starten in de ochtend of aan het begin van de middag.

Hoe flexibel ben je in de planning?*

Met deze vraag kunnen wij sneller een passende plek vinden.
Ik wil graag zo snel mogelijk starten. Ik ben flexibel en kan ook vóór 14.00 uur komen.Ik heb een voorkeur voor bepaalde dagen of tijden, maar ik kan ook andere momenten proberen als dat helpt.Ik wil alleen komen op onze voorkeursdagen en -tijden, ook als de wachttijd dan langer is (vooral na 14.00 uur).

Opmerkingen over je beschikbaarheid

Bijvoorbeeld: werktijden, schooltijden, BSO, oppas, wisselend rooster, etc.

Mogen wij je bellen als er tussendoor een plek vrijkomt voor de intake?*

JaNee

Heb je een verwijsbrief?*

JaNee

Verwerking persoonsgegevens

Lees onze Privacy Policy.

Ik ga ermee akkoord dat bovenstaande gegevens worden verwerkt door Logopedie Centrum Groningen ten behoeve van het plannen van een afspraak.