Verwijsbrief?

 

Als je een verwijsbrief hebt, dan hoef je de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als je je wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

    Persoonsgegevens

    Naam*

    E-mailadres*

    Jouw klachten

    Wat is je hulpvraag aan de logopedist?

    Hoe lang heb je deze klachten?

    Korter dan 3 weken3–6 wekenLanger dan 6 weken

    Zijn de klachten plotseling ontstaan?

    JaNee

    Denk je dat je klacht samenhangt met een medische oorzaak (bijv. ziekte, operatie, neurologisch probleem)?

    JaNeeWeet ik nietTwijfel

    Heb je pijn in je mond/keel/oor?

    JaNeeSoms

    Heb je moeite met slikken (bijv. verslikken, hoesten tijdens eten/drinken)?

    JaNee

    Zijn je klachten al eerder onderzocht door een huisarts of specialist?

    JaNee

    Toelichting klachten

    Alarmsignalen

    Heb je één of meer van de volgende klachten?

    (meerdere antwoorden mogelijk)

    Onverklaarbaar gewichtsverliesAanhoudende benauwdheid of ademproblemenVerlamming of krachtsverlies in gezicht/lichaamPlots moeite met spreken of begrijpenGeen van bovenstaande

    Zijn je klachten al beoordeeld door een huisarts of medisch specialist?

    JaNeeNiet van toepassing

    Sta je momenteel onder behandeling voor deze klachten?

    JaNeeNiet van toepassing

    Rook je?

    JaNee

    Aanvullende informatie (optioneel)