Aanmelden volwassenen

Persoonsgegevens

Alle velden met een * zijn verplicht

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode + Plaatsnaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naam ziektenkostenverzekeraar*

Huisarts*


Wensen

Gewenste locatie

Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)HerestraatBasisschool de GSVBasisschool KarrepadCapellastraat (Paddepoel)Geen voorkeur

Reden van contact met Logopedie Centrum Groningen

Voorkeur voor dag/dagen

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Heb je een verwijsbrief?

JaNee


Als je een verwijsbrief hebt, dan hoef je de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als je je wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

Heb je klachten in de oren, neus, mond en/of keel waarmee je nog niet bij de huisarts bent geweest?

JaNee

Ben je vaak verkouden?

JaNee

Zo ja, hoe vaak ben je verkouden?

Is er sprake van ongewenst gewichtsverlies en/of gewichtsverlies waar je geen verklaring voor hebt?

JaNee

Heb je ademhalingsklachten zoals hoesten, astma, benauwdheid en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

JaNee

Ben je al langer dan 3 weken hees/schor?

JaNee

Zijn de klachten waar je nu mee naar de logopedist gaat, plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

JaNee

Gaat je klacht over het slikken? (bijvoorbeeld: moeizaam kauwen, verslikken, hoesten tijdens eten en/of drinken)

JaNee

Vind jij of je omgeving dat je het lastig vindt om dingen te onthouden waar voorheen nog geen sprake van was?

JaNee

Ben je onverwacht gaan stotteren?

JaNee

Is er sprake van een verlamming of krachtverlies in je gezicht die nog niet is onderzocht door een arts?

JaNee

Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen

Verwerking persoonsgegevens

Lees onze Privacy Policy.