Aanmelden volwassenen

    Persoonsgegevens

    Alle velden met een * zijn verplicht

    Naam*

    Geboortedatum*

    Adres*

    Postcode + Plaatsnaam*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Naam ziektenkostenverzekeraar*

    Huisarts*


    Wensen

    Gewenste locatie

    Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)HerestraatBasisschool de GSVBasisschool KarrepadCapellastraat (Paddepoel)Geen voorkeur

    Reden van contact met Logopedie Centrum Groningen

    Voorkeur voor dag/dagen

    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Heb je een verwijsbrief?

    JaNee


    Als je een verwijsbrief hebt, dan hoef je de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als je je wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

    Heb je klachten in de oren, neus, mond en/of keel waarmee je nog niet bij de huisarts bent geweest?

    JaNee

    Ben je vaak verkouden?

    JaNee

    Zo ja, hoe vaak ben je verkouden?

    Is er sprake van ongewenst gewichtsverlies en/of gewichtsverlies waar je geen verklaring voor hebt?

    JaNee

    Heb je ademhalingsklachten zoals hoesten, astma, benauwdheid en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

    JaNee

    Ben je al langer dan 3 weken hees/schor?

    JaNee

    Zijn de klachten waar je nu mee naar de logopedist gaat, plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

    JaNee

    Gaat je klacht over het slikken? (bijvoorbeeld: moeizaam kauwen, verslikken, hoesten tijdens eten en/of drinken)

    JaNee

    Vind jij of je omgeving dat je het lastig vindt om dingen te onthouden waar voorheen nog geen sprake van was?

    JaNee

    Ben je onverwacht gaan stotteren?

    JaNee

    Is er sprake van een verlamming of krachtverlies in je gezicht die nog niet is onderzocht door een arts?

    JaNee

    Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen

    Verwerking persoonsgegevens

    Lees onze Privacy Policy.