Aanmelden volwassenen

Persoonsgegevens

Alle velden met een * zijn verplicht

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode + Plaatsnaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naam ziektenkostenverzekeraar*

Huisarts*


Wensen

Gewenste locatie

Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)HerestraatBasisschool de GSVBasisschool KarrepadCapellastraat (Paddepoel)Geen voorkeur

Reden van contact met Logopedie Centrum Groningen

Voorkeur voor dag/dagen

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Heeft u een verwijsbrief?

JaNee


Als u een verwijsbrief heeft, dan hoeft u de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als u zich wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

Heeft u klachten in de oren, neus, mond en/of keel waarmee u nog niet bij de huisarts bent geweest?

JaNee

Bent u vaak verkouden?

JaNee

Zo ja, hoe vaak bent u verkouden?

Is er sprake van ongewenst gewichtsverlies en/of gewichtsverlies waar u geen verklaring voor heeft?

JaNee

Heeft u ademhalingsklachten zoals hoesten, astma, benauwdheid en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

JaNee

Bent u al langer dan 3 weken hees/schor?

JaNee

Zijn de klachten waar u nu mee naar de logopedist gaat, plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

JaNee

Gaat uw klacht over het slikken? (bijvoorbeeld: moeizaam kauwen, verslikken, hoesten tijdens eten en/of drinken)

JaNee

Vindt u of uw omgeving dat u het lastig vindt om dingen te onthouden waar voorheen nog geen sprake van was?

JaNee

Bent u onverwacht gaan stotteren?

JaNee

Is er sprake van een verlamming of krachtverlies in uw gezicht die nog niet is onderzocht door een arts?

JaNee

Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen

Verwerking persoonsgegevens

Lees onze Privacy Policy.