Aanmelden

Om een afspraak te maken gebruik je dit formulier. Nadat de gegevens ontvangen zijn nemen we zo snel mogelijk contact met je op. Heb je een vraag? Dan kun je beter het contactformulier gebruiken.

Als je liever belt in plaats van mailt, kun je ons bellen op 050-313 23 89. We zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 tot 16.45u. Tijdens behandelingen nemen we de telefoon niet op. Spreek je bericht in op de voicemail, samen met je telefoonnummer, dan bellen we je zo snel mogelijk terug.

    Persoonsgegevens

    Alle velden met een * zijn verplicht

    Naam*

    Geboortedatum*

    Adres*

    Postcode + Plaatsnaam*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Reden van contact met Logopedie Centrum Groningen*

    Wensen

    Gewenste locatie

    Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)Gezondheidscentrum RadesingelBasisschool de GSVBasisschool KarrepadGezondheidscentrum ReitdiephavenGeen voorkeur

    Kun je ook naar een andere locatie komen, als daar sneller plek is?

    JaNee

    Voorkeur voor dag(en)

    Kies één of meer dagen waarop je kunt komen:
    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Voorkeur voor tijdstip(pen)

    Kies één of meer tijden die voor jou mogelijk zijn:
    Tussen 8.30-13.30Tussen 14.00-17.00 uur
    Let op: Voor afspraken na 14.00 uur is de wachttijd langer. Vaak kan je sneller starten in de ochtend of aan het begin van de middag.

    Hoe flexibel ben je in de planning?

    Met deze vraag kunnen wij sneller een passende plek vinden.
    Ik wil graag zo snel mogelijk starten. Ik ben flexibel en kan ook vóór 14.00 uur komen.Ik heb een voorkeur voor bepaalde dagen of tijden, maar ik kan ook andere momenten proberen als dat helpt.Ik wil alleen komen op mijn voorkeursdagen en -tijden, ook als de wachttijd dan langer is (vooral na 14.00 uur).

    Opmerkingen over je beschikbaarheid

    Bijvoorbeeld: werktijden, pauzes, wisselend rooster, enzovoort.

    Mogen wij je bellen als er tussendoor een plek vrijkomt voor de intake?

    JaNee

    Heb je een verwijsbrief?

    JaNee

    Verwerking persoonsgegevens

    Lees onze Privacy Policy.