Aanmelden kinderen

    Persoonsgegevens

    Alle velden met een * zijn verplicht

    Naam kind*

    Geboortedatum kind*

    Naam ouder(s) / verzorger(s)

    Adres*

    Postcode + Plaatsnaam*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Naam ziektenkostenverzekeraar*

    Huisarts*

    School


    Wensen

    Gewenste locatie

    Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)HerestraatBasisschool de GSVBasisschool KarrepadCapellastraat (Paddepoel)Geen voorkeur

    Reden van aanmelding

    Voorkeur voor dag/dagen

    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Heb je een verwijsbrief?

    JaNee


    Als je een verwijsbrief hebt, dan hoef je de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als je je wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

    Heeft je kind pijn in de mond, keel en/of oren waarmee je nog niet bij de huisarts bent geweest?

    JaNee

    Is je kind vaak verkouden?

    JaNee

    Heeft je kind ademhalingsklachten zoals hoesten, benauwdheid, astma en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

    JaNee

    Zijn de klachten plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

    JaNee

    Vind jij of je omgeving dat je kind het lastig vindt om dingen te onthouden terwijl hier eerder geen sprake van was?

    JaNee

    Is je kind na het 7e levensjaar gaan stotteren?

    JaNee

    Heb je het idee dat de spieren in het gezicht van je kind slapper zijn en is dit nog niet onderzocht door een arts?

    JaNee

    Is er volgens jou sprake van een verminderde doorgang van neus en/of keelgebied die nog niet onderzocht is?

    JaNee

    Heeft je kind eet - /drink - en/of slikproblemen? Verslikt je kind zich vaak of hoest je kind vaak tijdens het eten of drinken?

    JaNee

    Zijn er bijzonderheden wat betreft het gebit van je kind?

    JaNee

    Is je kind al langer dan drie weken hees/schor en bent je hiermee nog niet bij de huisarts geweest?

    JaNee

    Gebruikt je kind medicijnen?

    JaNee

    Zo ja, welke medicijnen?

    Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen

    Verwerking persoonsgegevens

    Lees onze Privacy Policy.