Aanmelden

 

Om een afspraak te maken gebruik je dit formulier. Nadat de gegevens ontvangen zijn nemen we zo snel mogelijk contact met je op. Heb je een vraag? Dan kun je beter het contactformulier gebruiken.

Als je liever belt in plaats van mailt, kun je ons bellen op 050-313 23 89. We zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 tot 16.45u. Tijdens behandelingen nemen we de telefoon niet op. Spreek je bericht in op de voicemail, samen met je telefoonnummer, dan bellen we je zo snel mogelijk terug.

    Persoonsgegevens

    Alle velden met een * zijn verplicht

    Naam kind*

    Geboortedatum kind*

    Naam ouder(s) / verzorger(s)

    Adres*

    Postcode + Plaatsnaam*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Naam ziektenkostenverzekeraar*

    Huisarts*

    Naam basisschool / middelbare school / peuterspeelzaal / opvang*

    Wensen

    Gewenste locatie*

    Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)Gezondheidscentrum RadesingelBasisschool de GSVBasisschool KarrepadGezondheidscentrum ReitdiephavenGeen voorkeur

    Reden van aanmelding*

    Voorkeur voor dag/dagen

    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Heb je een verwijsbrief van je huisarts, jeugdarts, tandarts, orthodontist of medisch specialist?

    JaNee

    ____

    Als je een verwijsbrief hebt, dan hoef je de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als je je wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

    Heeft je kind pijn in de mond, keel en/of oren waarmee je nog niet bij de huisarts bent geweest?

    JaNee

    Is je kind vaak verkouden?

    JaNee

    Heeft je kind ademhalingsklachten zoals hoesten, benauwdheid, astma en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

    JaNee

    Zijn de klachten plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

    JaNee

    Vind jij of je omgeving dat je kind het lastig vindt om dingen te onthouden terwijl hier eerder geen sprake van was?

    JaNee

    Is je kind na het 7e levensjaar gaan stotteren?

    JaNee

    Heb je het idee dat de spieren in het gezicht van je kind slapper zijn en is dit nog niet onderzocht door een arts?

    JaNee

    Is er volgens jou sprake van een verminderde doorgang van neus en/of keelgebied die nog niet onderzocht is?

    JaNee

    Heeft je kind eet - /drink - en/of slikproblemen? Verslikt je kind zich vaak of hoest je kind vaak tijdens het eten of drinken?

    JaNee

    Zijn er bijzonderheden wat betreft het gebit van je kind?

    JaNee

    Is je kind al langer dan drie weken hees/schor en bent je hiermee nog niet bij de huisarts geweest?

    JaNee

    Gebruikt je kind medicijnen?

    JaNee

    Zo ja, welke medicijnen?

    Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen


    ___

    Verwerking persoonsgegevens

    Lees onze Privacy Policy.