Aanmelden kinderen

Persoonsgegevens

Alle velden met een * zijn verplicht

Naam kind*

Geboortedatum kind*

Naam ouder(s) / verzorger(s)

Adres*

Postcode + Plaatsnaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naam ziektenkostenverzekeraar*

Huisarts*

Basisschool


Wensen

Gewenste locatie

Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)HerestraatBasisschool de GSVBasisschool KarrepadCapellastraat (Paddepoel)Geen voorkeur

Reden van aanmelding

Voorkeur voor dag/dagen

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Heeft u een verwijsbrief?

JaNee


Als u een verwijsbrief heeft, dan hoeft u de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als u zich wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

Heeft uw kind pijn in de mond, keel en/of oren waarmee u nog niet bij de huisarts bent geweest?

JaNee

Is uw kind vaak verkouden?

JaNee

Heeft uw kind ademhalingsklachten zoals hoesten, benauwdheid, astma en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

JaNee

Zijn de klachten plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

JaNee

Vindt u of uw omgeving dat uw kind het lastig vindt om dingen te onthouden terwijl hier eerder geen sprake van was?

JaNee

Is uw kind na het 7e levensjaar gaan stotteren?

JaNee

Heeft u het idee dat de spieren in het gezicht van uw kind slapper zijn en is dit nog niet onderzocht door een arts?

JaNee

Is er volgens u sprake van een verminderde doorgang van neus en/of keelgebied die nog niet onderzocht is?

JaNee

Heeft uw kind eet - /drink - en/of slikproblemen? Verslikt uw kind zich vaak of hoest uw kind vaak tijdens het eten of drinken?

JaNee

Zijn er bijzonderheden wat betreft het gebit van uw kind?

JaNee

Is uw kind al langer dan drie weken hees/schor en bent u hiermee nog niet bij de huisarts geweest?

JaNee

Gebruikt uw kind medicijnen?

JaNee

Zo ja, welke medicijnen?

Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen

Verwerking persoonsgegevens

Lees onze Privacy Policy.

[recaptcha]