Aanmelden kinderen

Persoonsgegevens

Alle velden met een * zijn verplicht

Naam kind*

Geboortedatum kind*

Naam ouder(s) / verzorger(s)

Adres*

Postcode + Plaatsnaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naam ziektenkostenverzekeraar*

Huisarts*

Basisschool


Wensen

Gewenste locatie

Gezondheidscentrum HoendiepGezondheidscentrum de Vuursteen (Vinkhuizen)HerestraatBasisschool de GSVBasisschool KarrepadCapellastraat (Paddepoel)Geen voorkeur

Reden van aanmelding

Voorkeur voor dag/dagen

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Heb je een verwijsbrief?

JaNee


Als je een verwijsbrief hebt, dan hoef je de volgende vragenlijst niet in te vullen. De vragenlijst is alleen bedoeld voor aanmeldingen zonder verwijsbrief (DTL). Lees deze link goed door als je je wilt aanmelden zonder verwijsbrief.

Heeft je kind pijn in de mond, keel en/of oren waarmee je nog niet bij de huisarts bent geweest?

JaNee

Is je kind vaak verkouden?

JaNee

Heeft je kind ademhalingsklachten zoals hoesten, benauwdheid, astma en/of een longontsteking die nog niet onderzocht zijn?

JaNee

Zijn de klachten plotseling ontstaan na een val of ongeluk?

JaNee

Vind jij of je omgeving dat je kind het lastig vindt om dingen te onthouden terwijl hier eerder geen sprake van was?

JaNee

Is je kind na het 7e levensjaar gaan stotteren?

JaNee

Heb je het idee dat de spieren in het gezicht van uw kind slapper zijn en is dit nog niet onderzocht door een arts?

JaNee

Is er volgens jou sprake van een verminderde doorgang van neus en/of keelgebied die nog niet onderzocht is?

JaNee

Heeft je kind eet - /drink - en/of slikproblemen? Verslikt je kind zich vaak of hoest je kind vaak tijdens het eten of drinken?

JaNee

Zijn er bijzonderheden wat betreft het gebit van je kind?

JaNee

Is je kind al langer dan drie weken hees/schor en bent je hiermee nog niet bij de huisarts geweest?

JaNee

Gebruikt je kind medicijnen?

JaNee

Zo ja, welke medicijnen?

Ruimte voor toelichting van bovenstaande vragen

Verwerking persoonsgegevens

Lees onze Privacy Policy.